本量表用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我表现评估。对于以下列出的问题，如果在过去1个月内每星期至少发生3次在您身上，就请您圈点相应的自我评估结果。
   1.入睡时间（关灯后到睡着的时间）
没问题　
轻微延迟　
显著延迟　
延迟严重或没有睡觉
   2.夜间苏醒
没问题　
轻微影响　
显著影响　
严重影响或没有睡觉
   3.比期望的时间早醒
没问题　
轻微提早　
显著提早　
严重提早或没有睡觉
   4.总睡眠时间
足够　
轻微不足　
显著不足　
严重不足或没有睡觉
   5.总睡眠质量（无论睡多长）
满意　
轻微不满　
显著不满　
严重不满或没有睡觉
   6.白天情绪
正常　
轻微低落　
显著低落　
严重低落
   7.白天身体状况（体力/精神，如记忆力、认知功能和注意力等）
足够　
轻微影响　
显著影响　
严重影响
   8.白天思睡
无思睡　
轻微思睡　
显著思睡　
严重思睡